El trastorno límite de la personalidad (TLP), es, con toda seguridad, el concepto mas desafortunado para denominar este trastorno. La denominación limite es secuela histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, concepto que nos parece mas afortunado y más descriptivo de lo que en realidad es este trastorno, si bien en ésta y en otras ocasiones, he defendido y propuesto otras denominaciones como trastorno global de la personalidad, trastorno generalizado de la personalidad, trastorno mórbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad.
Según nuestras propias investigaciones, hemos llegado a la conclusión, y así lo he debatido en múltiples foros, como el trastorno límite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de la personalidad. Así, el mismo Kernberg habla de una estructura límite de la personalidad, que sería la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues, que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciación biosocial del trastorno limite.
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Epidemiología.- Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias.
- Manifestaciones clínicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de presentacion atípica y corta duración.
Según nuestra experiencia clínica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro tipos o subgrupos, que recogerían las características sintomáticas de cada uno de ellos, facilitando así la orientación terapéutica. Así pues tendríamos:
Tipo psicótico o desrealizado
- Episodios esquizoides, psicóticos y/o disociativos.
- Corta duración.
- Evolución atípica.
- Excesivamente llamativos.
- Sin deterioro aparente ni residuo.
- Estancamiento.
- Simultaneidad de normalidad y anormalidad.
- Tendencias místicas y esotéricas.
Tipo descontrol de impulsos
- Muchos antecedentes familiares.
- Inicio temprano.
- Onicofagia, piromanía.
- Trastornos de conducta alimentaria.
- Adicciones comportamentales.
- Autolesiones.
- Consumo de drogas y alcohol.
- Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente).
Tipo hipotímico
- Bajo estado de animo.
- Tono esquizoafectivo.
- Sintomatologia depresiva.
- Inicio tardío.
- Baja autoestima.
- Sentimientos de culpa.
- Labilidad emocional.
- Desesperanza.
- Episodios disfóricos no maníacos.
Tipo distocia del Yo
- Aparatosidad.
- Egolatría.
- Afán de protagonismo.
- Tendencias manipuladoras.
- Tendencias seductoras.
- Tentativas autolíticas claramente chantajistas.
- Nula resistencia a la frustración.
- Euforia superficial. - Diagnostico diferencial.- La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos.
Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otros trastornos psiquiátricos. En estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnóstica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno límite de la personalidad, han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes. - Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. El deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia.
- Tratamiento.- Psicoterapia. Será de utilidad la de orientación dinámica siempre que sea focalizada en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorará la relación interpersonal.
- Farmacoterapia.- En función de la sintomatologia que predomine será conveniente la aplicación de diversos fármacos así para los episodios psicóticos serán interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos.
- Hospitalización.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duración media (2 meses) y con un abordaje terapéutico que determinamos en llamar inmersión terapéutica, mediante la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas, grupales, psicofarmacológicas, ocupacionales, etc.
Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad terapéutica con ingresos de larga duración o ser insertado en centros de día siendo de interés la aplicación de técnicas cognitivas como la terapia de conducta dialéctica de M. Linehan.
Autor: Vicente Rubio Larrosa, psiquiatra.