Trastorno límite de la personalidad

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I. INTRODUCCIÓN

La terapia icónica es una modalidad de abordaje psicológico que surge de la práctica clínica en el C.Asistencial San Juan de Dios, con personas inestables en las que predominaba, entre otros aspectos, la baja autoestima, ansiedad, estrés, pensamientos depresivos, baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, atribución externa y reactividad emocional desproporcionada. 

Esta terapia es integrativa, ya que se inicia desde una orientación cognitivo-conductual, pero incluye otros principios terapéuticos pertenecientes a otras orientaciones, que potencian y completan dicha terapia.  Todos estos aspectos se recogen en un modelo denominado “modelo integrado de la terapia icónica” en el cual se incluyen: 1) un modelo explicativo de la conducta inestable, 2) un modelo terapéutico donde se recogen y ordenan distintos principios terapéuticos para facilitar su uso y 3) vulnerabilidad, es decir aspectos de personalidad que propician la vulnerabilidad a las conductas inestables:

  1. En el modelo explicativo de esta terapia, se recogen las conductas inadaptadas más frecuentemente presentadas por las personas inestables (autoagresión y/o heteroagresión y/o escape [1]), ayudándoles a tomar conciencia y analizar las posibles causas de dichas conductas (tipos de frustraciones y reacciones). Del mismo modo, le ayuda a observar las consecuencias de dichas conductas (nuevos problemas), lo que a modo de circuito cerrado, le provocaría mayor frustración de nuevo, y volverían a reaccionar con las conductas inestables antes mencionadas. (ver fig. 1: circuito izquierdo) Por último, dentro de este modelo explicativo, se incluyen también las conductas de manipulación y/o idealización que a corto plazo minimizan la frustración, pero a largo plazo vuelven de nuevo al mismo circuito de la frustración. En definitiva; este modelo, facilita el insight al paciente, y ayuda al terapeuta a centrarse en el estilo de respuesta más habitual de la persona a tratar, desechando lo anecdótico o circunstancial del momento. (ver fig. 1: circuito izquierdo)
  2. En el modelo terapéutico, se recogen principios terapéuticos de diferentes autores (Gendlin, 1969, D´Zurilla y Goldfried,1971; Kalkins et al 1999 entre otros) y se ordenan de forma secuencial para facilitar su uso y potenciar su adecuada aplicación. Así se proponen como preparatorias la “frase clave” y el “distanciamiento emocional”, y cuando la persona se encuentra en una actitud y estado adecuado se pasa al afrontamiento como “solución de problemas”, “expresar malestar y recibir críticas llegando a acuerdos” etc. Este modelo indica mediante flechas el orden en que deben ser usadas las técnicas para facilitar el afrontamiento adaptativo (ver fig. 1: circuito derecho).
  3. Los aspectos de vulnerabilidad incluyen: sensación de vacío, baja tolerancia a la frustración, baja autoestima, pensamiento dicotómico, atribución externa, cogniciones erróneas más frecuentes en las personas inestable, etc. (ver fig. 1: lateral superior izquierdo de la.) Estos aspectos se trabajan mediante estrategias dialéctico conductuales (Linehan), cognitivas, etc.

 

 

Terapia icónica

Figura Modelo terapéutico integrado

 

[1] Autoagresión (autoverbalizaciones negativas, lamentación, autolesión…), Heteroagresión (irritabilidad culpabilización a otros, agresividad), Escape (conductas de abuso como consumo, gasto, etc.).

 

II. CARACTERÍSTICAS Y APLICACIÓN DE LA TERAPIA

Además de integrar diferentes principios terapéuticos en su modelo, esta terapia representa simbólicamente en imágenes (iconos) tanto los principios o estrategias para minimizar la vulnerabilidad, como para el afrontamiento; de ahí su nombre “Terapia Icónica” 

Dichos iconos inciden en la minimización de los aspectos de vulnerabilidad antes mencionados, fomentando: la aceptación, autoestima, identidad personal, percepción positiva del entorno, autorrealización, búsqueda de meta vital y mejora de las relaciones interpersonales, entre otras.  Del mismo modo, se fomenta el insight, y se entrena en tolerancia a la frustración, capacidad de afrontamiento y autodirección personal-emocional.  Cada uno de estos aspectos, como se ha dicho con anterioridad, son representados simbólicamente en iconos para facilitar su comprensión y su posterior evocación en los momentos de estrés. En este sentido, será la memoria visual la que facilitará una evocación instantánea de aquellos conceptos que llevaría mucho tiempo recordar en palabras. 

Esta terapia dispone de 32 iconos que representan simbólicamente diferentes aspectos terapéuticos como: validación, percepción, atribución, autoestima, sensación de vacío,  meta vital, etc.   Entre los 32 iconos se incluye el propio modelo terapéutico integrado al que los usuarios le denominan “mapa”, ya que la persona puede usarlo para orientarse desde la emoción negativa y ver la flecha a seguir para el afrontamiento (fig.1).   

Por otra parte, a través de la relación terapéutica, de forma vivencial, se fomenta la “autoeficacia” para que la persona confíe más en sus propias capacidades resolutivas (Bandura, 1977), y cuando lo apliquen en su vida real vayan tomando seguridad en sí mismo y aumente su autonomía, para ello se usa, entre otras estrategias terapéuticas el “razonamiento socrático”, “la validación personal”,  “el despertar de sus capacidades potenciales” y el “autoconocimiento de cualidades con aceptación de limitaciones”, entre otras, ya que se considera fundamental  que ellos se impliquen y comprueben que son capaces de buscar soluciones y estrategias que serán reconocidas durante la terapia para su posterior puesta en marcha en su vida diaria 

 

Formas de aplicación

Para su aplicación se combinan sesiones en formato grupal, individual y familiar:

  • En el formato individual El usuario expone su problema personal y el terapeuta le pregunta si alguno de los iconos aprendidos durante las sesiones grupales le pueden resultar útiles, si el usuario no lo identifica, será el terapeuta quien le ayude a evocar y posteriormente adaptarlo a su situación concreta. Es decir lo que se pretende es ayudar a la persona en la adaptación de los conocimientos aprendidos a su vida real. Es fundamental en estas sesiones que el usuario se sienta validado, reconocido, comprendido y autoeficaz en el afrontamiento de sus problemas. Esto es un modo de hacer terapia, que focaliza la atención del paciente en la búsqueda de soluciones, y evita la relación dependiente, demandante o incluso, en algunos casos de inestabilidad extrema, manipuladora con su terapeuta. 
  • En el formato grupal se pretende que los participantes hagan insight de su conducta y posteriormente aprendan estrategias para mejorar su estabilidad. El terapeuta lleva un protocolo a desarrollar donde presenta distintos conceptos representados en iconos, y posteriormente ayuda a los usuarios a relacionarlos con aquellas situaciones en los que pueden ser útiles. Estas sesiones grupales se podrían equiparar a un cursillo teórico-práctico sobre estrategias de afrontamiento y se lleva a cabo en una interactiva, donde el terapeuta aunque siga su protocolo, debe adaptarse a las preguntas y dudas que pudieran surgir. 
  • En el formato familiar se pretende que los familiares comprendan y acepten el problema, fomenten una actitud colaboradora, conozcan pautas de actuación para establecer límites contingentes y búsqueda de soluciones que permitan una mejora en el ambiente familiar. En algunos casos también resulta necesario entrenar en habilidades de comunicación y/o negociación a los familiares.

 

Generalización de lo aprendido

Una vez que el usuario maneja las estrategias aprendidas para afrontar los problemas o frustraciones que se han trabajado en consulta, se hacen unas sesiones de seguimiento que se distancian en el tiempo de forma progresiva. Estas sesiones se centran en el uso de dichas estrategias en su vida real; fomentando la generalización a otras situaciones parecidas que pudieran darse en el futuro.  

 

Tiempo para la aplicación

Para su estudio se ha aplicado con una duración de 12 semanas aproximadamente y con una frecuencia de una sesión grupal, otra individual a la semana, y una mensual o quincenal para la familia. Posteriormente se desvanece el número de sesiones, manteniendo una sesión individual y otra grupal cada 3 meses hasta el año.

En clínica leve y/o en prevención con población de riesgo, se pueden distanciar estas sesiones teniendo en cuenta la gravedad o no del caso. En este caso el tiempo de duración sería proporcional al distanciamiento entre sesiones. 

 

III. PERSPECTIVAS DE ESTUDIO

Después de varios años de aplicación del programa en casos graves en régimen de ingreso hospitalario, se realizó un estudio preliminar donde los resultados apuntan a una mejora significativa en los participantes con problemas de conductas autoagresión, seguidos de los que manifestaban  heteroagresión y posteriormente los que manifiestan conductas de escape (Santiago et al. 2006). Estas mejoras, se veían disminuidas en aquellas personas que presentaban consumo de tóxicos o alcohol, ya que aunque en principio mejoraban como las demás, solían recaer a los tres años aproximadamente.  Es importante reconocer que estos pacientes no recibieron de forma paralela ningún tratamiento para el consumo, lo que nos hace pensar que sería interesante hacer un estudio con esta combinación de tratamientos (icónica más tratamiento para consumo).  Por tanto, los datos actuales indican que esta terapia es más eficaz en personas inestables que no tienen consumo asociado, o que dicho consumo es muy esporádico.

Por otra parte, los participantes que sólo manifestaban dificultades de afrontamiento ante determinadas situaciones (ansiedad, sentimientos de ineficacia, agresividad verbal y conductas de cierto riesgo) conseguían una mejoría clínica más evidente y mantenida, que las personas con diagnóstico de inestabilidad emocional.  Es decir, se ha comprobado algo que, a priori, tendría toda su lógica, y es que a menor intensidad de síntomas, más rápido y mantenido serán los resultados.

Hasta el momento actual se ha publicado la terapia icónica en un manual de consulta (Santiago, 2005), que ha sido reeditado, 2010 y 2013 y un estudio preliminar de resultados obtenidos con personas de alto riesgo TLP (Santiago 2006). Recientemente, se ha puesto en marcha un programa de terapia icónica para consultas externas que permitiría ampliar la muestra, ya que el contexto hospitalario incluye una serie de variables difíciles de controlar, y a veces la fecha de alta no está relacionada con la finalización del programa terapéutico. Cuando se tengan los resultados de este otro estudio serán motivo de una próxima publicación.

 

Para ampliar información sobre esta terapia:

Santiago, S. (2013). Tratando... inestabilidad emocional. Terapia icónica. Madrid. Pirámide 

Santiago, S. et al (2006). Terapia Icónica en Inestabilidad Emocional. Estudio Preliminar. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria. Vol.5 nº 2 pag.151-164.

 

Soledad Santiago López.

Universidad de Málaga y Centro Asistencial San Juan de Dios

Sitio web: http://www.terapiaiconica.es/

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