Entrevista sobre la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno de personalidad Límit

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Clara

miércoles 18 de enero de 2012


“ES UNA HERRAMIENTA QUE CONTRIBUIRÁ A LA MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL DE PER. CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD” ENTREVISTA A MERCEDES RUEDA


Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Política Social ha publicado la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno de personalidad Límite (TPL). Esta Guía se encuadra dentro del Proyecto GuíaSalud del Plan de Calidad para el SNS.


En esta ocasión Infocop Online tiene el placer de entrevistar a una de las supervisoras externas, Mercedes Rueda Lizana, licenciada en psicología por la Universidad de Granada y psicóloga clínica. Desde 1989 Mercedes ha trabajado en distintos dispositivos de la red de salud mental del SAS en Jaén y Granada. De 2006 a 2010 fue coordinadora de unidad asistencial (CTSM). Desde 2010 ocupa el puesto de directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Universitario San Cecilio de Granada. Es la responsable de la línea estratégica sobre trastornos de personalidad del PISMA II (Plan integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012). Desde esta línea se ha promovido la formación especializada de los profesionales en trastornos de la personalidad, un estudio epidemiológico, la atención especializada del TLP y la detección e intervención psicológica precoz del TLP.






Mercedes Rueda Lizana


En la actualidad coordina unas experiencias piloto de aplicación de Terapia Dialéctica Conductual en la red de SM, como parte del "Proyecto de Nuevas Estrategias en Salud Mental" (EASP y Programa de Salud Mental del SAS). También ha coordinado el grupo de trabajo para la elaboración de un "Documento Técnico sobre TLP" del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.


ENTREVISTA


En calidad de experta en este área, ¿cuál es su opinión general respecto a la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno Límite de la Personalidad?


Las guías de práctica clínica son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. Constituyen una de las mejores herramientas disponibles para organizar la mejor evidencia científica disponible en el momento de ser utilizada en la toma de decisiones clínicas. Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportan una gran variabilidad en la práctica clínica de los profesionales y servicios y, por ello, a nivel estatal e internacional, se han formado grupos para la investigación o la atención al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc.


Creo que la presente Guía de Práctica Clínica (GPC) del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) presenta una organización práctica, con un modelo de preguntas y respuestas concretas que facilita su uso en las densas e intensas jornadas de la asistencia sanitaria cotidiana de la red de salud mental. Y desde el punto de vista metodológico, es una guía correcta y rigurosa en cuanto que ha seguido los criterios establecidos en el Manual Metodológico de Guías Clínicas del Sistema Nacional de Salud. Se ha realizado la selección de un grupo de trabajo multidisciplinar (aunque se eche de menos la participación de los afectados), la formulación de preguntas clínicas siguiendo el sistema PICO, una determinación clara del sistema de búsqueda bibliográfica, una selección y análisis de la literatura biomédica más relevante para el fin, unos criterios claros y adecuados para la elaboración de recomendaciones y una revisión externa a cargo de organizaciones relacionadas con la atención a la salud mental.


No cabe duda de que es una herramienta de apoyo que facilitará la toma de decisiones clínicas a diario en la atención a las personas que sufren un TLP y que contribuirá a la mejora de la calidad asistencial y a la cohesión en el SNS


Desde su punto de vista, ¿podría explicarnos por qué era necesaria esta guía?


Para empezar, es una guía muy esperada en la práctica clínica y especialmente por parte de aquellos profesionales especialmente sensibilizados y preocupados por la atención que se está prestando a las personas con TLP en el SNS.


El TLP consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos. Es un síndrome heterogéneo, difícil de delimitar, con presentaciones clínicas y del comportamiento que varían entre individuos y entre los distintos momentos de evolución de un mismo paciente. Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportan una gran variabilidad en la práctica clínica de los profesionales y servicios y, por ello, a nivel estatal e internacional, se han formado grupos para la investigación o la atención al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc.


Cuando se estudia cuáles son los problemas en la atención a las personas con TLP y las necesidades percibidas por los usuarios o por los propios profesionales, aparece como factores comunes que es la falta de formación especializada y la variabilidad de la práctica clínica. En los estudios publicados de este tema (Haig, 2002) (NIHME 2003) suele destacarse especialmente la idea de la exclusión del TLP del sistema sanitario. Es por ello que la GPC del NICE para el TLP hace referencia al principio de no exclusión.


La presente GPC sobre TLP va a suponer el principio de una actitud generalizada de inclusión de este diagnóstico en la práctica cotidiana y de la necesidad de tenerlo presente en la misma medida que los diagnósticos del eje I del DSM IV-TR, o incluso en la pertinencia de valorarlo como un TMG (Trastorno Mental Grave) en aquellos casos de gravedad clínica y de cronicidad que además van a requerir necesidades de atención y cuidado prolongado, así como otras prestaciones sociales (empleo protegido, Ley de Dependencia, etc).


La GPC sobre el TLP va aportar un referente básico para reducir la variabilidad de la práctica clínica, en el sentido de clarificar e ir unificando cuáles son los dispositivos, ámbitos de intervención e itinerarios asistenciales más adecuados para optimizar el seguimiento y la continuidad de cuidados y para aplicar los tratamientos psicoterapéuticos. Requisitos clave todos ellos para acercar la equidad de acceso a las prestaciones sanitarias también para las personas con TLP como establece la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. (BOE nº 128 de 29 de mayo 2003) y la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, (BOE nº 102, de 29 de abril 1986).


La heterogeneidad de la sintomatología del cuadro y su dificultad de conceptualización, conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado y que presente demora en su diagnóstico, ¿en qué medida esta GPC da directrices claras sobre cómo y cuándo diagnosticar el Trastorno Límite de Personalidad, y las complicaciones que conlleva este trastorno, como podría ser el riesgo de suicidio o de autolesión?


Esta guía nos proporciona criterios para la evaluación, el diagnóstico, diagnóstico diferencial y la comorbilidad clínica. Igualmente nos facilita una revisión de la mejor evidencia acerca de la efectividad de diversas intervenciones psicológicas y el abordaje de situaciones de crisis que incluyen la autolesión y los intentos autolíticos.


Cuando se hace un análisis de la prevalencia del TLP en poblaciones clínicas, como es el caso de las personas atendidas en un centro o unidad de salud mental comunitaria (USMC) observamos que hay una gran distancia con respecto a las cifras que la epidemiología nos aporta de los datos de la prevalencia de TLP para las poblaciones atendidas ambulatoriamente (entre un 11% y un 20% según diversos estudios). Igualmente ocurre cuando los datos son referidos a las poblaciones hospitalizadas (entre 18% y 32% en diversos estudios). Creo que, efectivamente, estas diferencias podrían explicarse desde el infradiagnóstico del eje II y desde la atención a estas personas centrándose exclusivamente en la patología del eje I. Esto lo demuestran estudios realizados en población española, donde los pacientes son diagnosticados de TLP después de 9.5 años (hombres) y 6.5 años (mujeres) de estar atendidos en la red de Salud Mental (Rubio Larrosa, 2003).


Los TLP están siendo atendidos en el SNS, pero evidentemente hay que mejorar muchas áreas y definir programas de atención especializada para TLP, con herramientas eficientes que faciliten un diagnóstico precoz, que permitan una intervención temprana con tratamientos psicoterapéuticos eficaces y aplicados por profesionales bien formados, y además con una estructura de servicios que aseguran la continuidad de cuidados y la atención a urgencias (como los intentos autolíticos y otras autolesiones graves) etc.


Esta guía puede y debe ser el referente para conseguir un cambio en todos los aspectos del tratamiento del TLP y llegar a un estado de la cuestión esperanzador como lo demuestra alguno de los pocos estudios de resultados existentes: que el 34.5% presenta remisión de la clínica en 2 años, 49.4% en 4 años y 68.6% en 6 años, que solamente el 5%, presenta recurrencias graves después de haber recibido un tratamiento especializado adecuado (Zanarini 2003)


¿Qué papel juega la intervención psicológica en el abordaje con estos pacientes, de acuerdo a la evidencia científica disponible? ¿Cree que estos aspectos han quedado adecuadamente recogidos en esta guía?


Esta guía recoge de forma bastante adecuada la rica producción científica que en la dos últimas décadas se ha dado especialmente en la intervención psicológica desde distintos modelos epistemológicos de la psicología y desde la psicología científica en particular. La investigación en tratamientos psicológicos es más escasa y mucho más difícil y costosa en tiempo y organización que por ejemplo los tratamientos farmacológicos, donde hay intereses económicos y mucha más promoción desde la industria farmacéutica. Un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) en psicoterapia y un ECA de un tratamiento farmacológico para cualquiera de los síntomas de un TLP, no tienen comparación en los tiempos y esfuerzos metodológicos necesarios. Creo que es por esta razón, que el peso y el espacio dedicado en esta guía a la información de uno y otro tratamiento está más determinado por la disponibilidad de bibliografía que por el peso de su importancia en este diagnóstico eminentemente psicológico (así lo recoge claramente la Guía TLP del NICE).






Respecto a la organización de los apartados dedicados a unos y otros tratamientos, creo que hubiera sido más clarificador que el tratamiento psicoterapéutico hubiese quedado recogido en un apartado específico y diferenciado de otras intervenciones psicosociales.


Por otro lado, parece inoportuno la proporción de psicólogos clínicos y psiquiatras que han formado parte del grupo redactor, toda vez que, una vez publicada la Guía TLP del NICE queda más que evidente que su abordaje es esencialmente del campo de la psicología clínica.


De cualquier forma, esta guía supone un referente fundamental para la generalización de los tratamientos psicológicos recomendados, con mayor o menor grado de evidencia, para el tratamiento adecuado de las personas que sufren TLP, ya que recoge de manera muy completa muchas de las intervenciones especializadas que en la realidad de la práctica clínica se están realizando en todo el mundo y también en España. Por todo ello, se ha convertido ya en una herramienta fundamental para facilitar la toma de decisiones clínicas.


¿Considera que el abordaje del trastorno de límite de la personalidad, cuenta con un soporte asistencial suficiente en nuestro país?


Personalmente trabajo sobre la hipótesis de que una causa relevante para las dificultades de atención de las personas con TLP en el SNS es el propio modelo de red asistencial actual en todo el territorio nacional. Los servicios actuales para la atención a la salud mental, aunque heterogéneos en las distintas CCAA, se configuraron a lo largo de casi dos décadas de reforma psiquiátrica respondiendo a las necesidades asistenciales de la esquizofrenia: una unidad de hospitalización breve para la fase aguda de la enfermedad, unas unidades comunitarias para un seguimiento ambulatorio del tratamiento (casi exclusivamente farmacológico) mientras la sintomatología psicótica está estabilizada y el enfermo es cuidado por la familia, un hospital de día para tratamientos intensivos, unas unidades de rehabilitación psicosocial para fases con más deterioro cognitivo, y unos servicios de urgencias para una atención urgente sanitaria. Todo ello además, desde un modelo biomédico como el de cualquier otra especialidad sanitaria (la entrada al sistema es por el médico de familia de AP y una atención especializada hospitalocéntrica). Pues bien, el TLP presenta un curso muy distinto de enfermar y estas estructuras no cubren sus necesidades. Evidentemente se atienden, pero sus necesidades raramente se cubren con una cita mensual de revisión de un tratamiento farmacológico que no es la primera opción de tratamiento (GPC NICE 2009), tampoco las unidades de hospitalización responden a sus necesidades (están pensadas para un tratamiento básicamente de cuidados médicos y de enfermería y una estancia media de 18 días que es el tiempo estándar para que mejora una crisis psicótica grave con neurolépticos). Los servicios de urgencias también están preparados para dar una respuesta farmacológica fundamentalmente. Pero por supuesto que se les atiende. En todos los dispositivos sanitarios se les atiende. Y con bastante frecuencia en las urgencias hospitalarias, en los centros de salud, en las USMC, etc. Los pacientes acuden fundamentalmente demandando atención para algún síntoma de la patología comórbida, (porque lo más específico del TLP suele ser egosintónico). Se les atiende, pero lo que se les puede ofertar desde este modelo no suele cubrir sus necesidades más allá de lo puramente urgente de una situación de crisis o de riesgo vital, y entonces ellos vuelven y vuelven a buscar ayuda. De ahí, su alto nivel de frecuentación y la mal llamada "falta de adherencia" al tratamiento. Esta organización habitual de la red de salud mental no suele dar respuesta apropiada para muchos de los casos, pero sí se produce una gran carga asistencial (el 72% ha visitado a más de 8 profesionales, el 55% ha estado ingresado en una UHSM, Rubio 2004) (el riesgo de suicidio es 400 veces más alto que en la población general, Selva, 2005). Los programas especializados en hospitales de día de SM sí están siendo una repuesta adecuada (Guía TLP 2011 y Guía NICE 2009) pero aunque existente en casi todo el SNS, todavía son escasos y están centrados fundamentalmente en programas para esquizofrenia.


Mención a aparte requeriría el tema del déficit de profesionales en general en los servicios de la red de SM del SNS según estándares de calidad consensuados (Jiménez, 2010) y su la repercusión en la situación actual de la atención al TLP.


Pero aún con esta realidad organizativa y de recursos, creo que esta Guía puede ser una buena herramienta para reducir la variabilidad de la atención a la persona con TLP en el SNS, ya que realiza una recomendación de grado C para su tratamiento en los centros de salud mental comunitaria y en los hospitales de día, además también el grupo realiza otras recomendaciones de "buena práctica clínica" para ofertar programas especializados de continuidad de cuidados para esta patología.


¿Ha echado en falta en la guía algún aspecto de interés para el abordaje de este problema?


Como he tenido la oportunidad de trabajar como supervisora externa en ella por la AEN, en su momento pude realizar aportaciones de evidencias que en los primeros borradores no aparecían. Estas aportaciones fueron analizadas y comprobadas por el grupo redactor y finalmente aparecen recogidas en la guía. Pero en el breve tiempo que ha pasado hay dos aspectos que echo en falta. El primero tiene que ver con la discapacidad que este trastorno produce en la persona en los casos más graves, y la necesidad de atención social a su dependencia. Hay estudios sobre las discapacidad que el TLP puede producir (Paris 1987, y en España Rubio y Pérez 2003) pero la valoración de su grado de minusvalía o de su grado de dependencia es muy deficitaria todavía. Se está avanzando en consensuar baremos de dichos aspectos en el caso de las psicosis, e incluso en la valoración del funcionamiento laboral (por ejemplo, Inventario de Conducta Laboral, "Adaptación y fiabilidad de la versión española del Work Behavior Inventory en personals con TMG", López 2007). En muy pocos años, ha habido también un avance en el consenso de baremos para la valoración de la dependencia en personas con esquizofrenia (aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia) Recuerdo los tiempos en que este tipo de baremos recogía aspectos como "movilidad" para valorar la autonomía o la incapacidad, por ejemplo para tomar el tratamiento. Eran otros tiempos. Pero esos mismos problemas se tienen hoy para valorar la autonomía o dependencia de la persona con TLP. Ya se ha extendido la comprensión de síntomas psicóticos, los déficits cognitivos, la falta de motivación, la dificultad en la toma de decisiones, etc., en la valoración de un paciente esquizofrénico, pero cuantificar la dependencia permanente en base a variables relacionadas con los síntomas emocionales estables o inestables persistentes que provocan la disfunción interpersonal y laboral de la persona con TLP, es todavía algo lejano. El concepto de "competencia aparente" explica bastante bien esta dificultad para las valoraciones objetivas de la discapacidad o de la dependencia de una persona con TLP, (y a veces también para el burnout de los profesionales). Considero que hubiese sido una gran oportunidad incluir en la guía aspectos relativos a esta área.


El segundo aspecto que echo en falta, se refiere a aspectos forenses, es decir, la pertinencia o no de incapacitación legal en los casos más graves, la imputabilidad o inimputabilidad por las consecuencias legales de ciertos comportamientos de algunas personas con TLP muy grave, los internamientos involuntarios, etc. En este tema también hay bastante consenso en lo que respecta a las conductas de personas con grave sintomatología psicótica. Pero nuevamente hay una gran variabilidad en la bibliografía y en el abordaje habitual de la persona con TLP. Los casos más graves de TLP, con elevada impulsividad o aquellos con una comorbilidad con trastorno disocial de la personalidad o con trastorno por uso de sustancias (TUS) suelen presentar problemas tanto en el orden penal como en el civil. Y lo que me preocupa especialmente es que la falta de directrices claras al respecto pueda estar influyendo en que los profesionales no pongamos en conocimiento del Ministerio Fiscal estas situaciones y por tanto no se estén protegiendo los derechos de algunas personas cuya patología grave (aunque no psicótica) les esté impidiendo gobernar su vida o sus bienes. También es un problema ético la colaboración de los profesionales en eximir a los pacientes, como cualquier ciudadano de derecho, de la responsabilidad legal de las consecuencias de sus comportamientos. Es un tema complejo y especializado que debe valorar el forense y el Ministerio Fiscal. En mi opinión, una actitud paternalista o proteccionista en este sentido, a largo plazo puede hacer bastante daño a la persona y puede contribuir al estigma existente en la sociedad con las personas con TMG en general y con TLP en particular.


Para finalizar, ¿desea comentar alguna otra cuestión en relación al tema que nos ocupa?


Me parece una buena oportunidad para realizar una llamada de atención sobre la investigación en este campo. Creo que los aspectos psicosociales (del modelo biopsicosocial de la declaración de Alma Ata de la OMS de 1978) deben ser los contenidos principales de las investigaciones promovidas o apoyadas por las instituciones. Y ello por un lado, desde la ética de las instituciones (nunca va a ser objeto de estudio de un laboratorio farmacológico), y por otro, porque la evidencia científica continúa demostrando como los factores psicosociales son variables moduladoras en todos los procesos de salud y enfermedad, y por tanto a incluir en el futuro en el tratamiento de la gran mayoría de enfermedades.


Por otro parte, me gustaría llegar a las diferentes entidades responsables de los sistemas de información e indicadores del SNS, (y especialmente ahora que se está extendiendo la historia clínica digital). Esta vez, para hacer una demanda explícita de que se recojan en ellos aspectos clínicos de la atención psicosocial, e incluir especificidades de los tratamientos psicológicos en dichos indicadores que no se ajustan, o no están incluidos en los sistema de registro actuales porque a algunas variables intervinientes, y sobre todo a algunos procedimientos de intervención se les queda pobre el modelo biológico actual. Asimismo, es necesario un avance en la definición de la cartera de servicios de la atención especializada en salud mental, en el sentido de hacer una descripción de las intervenciones por procedimientos bien identificados, si no protocolizados, que permita saber qué es lo que se está haciendo y que aseguren una intervención de calidad.


Un sistema de indicadores asistenciales bien definidos y una cartera de servicios en base a procedimientos, permitirían realizar estudios de coste-efectividad y valorar entonces que, una atención especializada a las personas con TLP (con los tratamientos psicoterapéuticos que actualmente están demostrando diferentes grados de eficacia) es a la larga un gran ahorro económico (en términos de asistencia sanitaria y de coste social) y por supuesto un aumento de la calidad de vida de las personas que sufren TLP y de sus familias.


Referencias bibliográficas.


Jiménez, JF. 2010. Observatorio de salud mental. Cuaderno técnico 15. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Madrid
López M., García-Cubillana P., González S., Fernández L., Fernández M. y Labiana M. "Adaptación y fiabilidad de la versión española del Work Behavior Inventory en personas con TMG" Rev. Rehabilitación psicosocial, 2007; 4(1): 1-11-27
Paris J, Brown R, Nowlis D. Long-term follow-up of borderline patients in a general hospital. Compr Psychiatry. 1987;28(6):530-5.
Rubio, V, Pérez A, .2003. Trastornos de Personalidad. Madrid. Ed. Elsevier.
Selva, G., Bellver, F. y Carabal, E. (2005). Epidemiología del trastorno límite de la personalidad. En G. Cervera, G. Haro y J. Martínez-Raga (2005). Trastorno límite de la personalidad. Paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Zanarini, Frankenburg, Hennen, Silk,. The Longitudinal Course of Borderline Psychopathology: 6-Year Prospective Follow-Up of the Phenomenology of Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2003;160:274-283.
 
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