Trastornos de la personalidad en patología dual

Introducción

EL Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos MentaleS IV-TextoRevisado (DSM-IV-TR), reconoce 11 tipos de trastornos de la personalidad (TP) diferentes que define como un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, de inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, con un patrón de estabilidad a lo largo del tiempo y que comporta malestar o perjuicios. La OMS, en la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), coincide en gran medida con lo expuesto con anterioridad, si bien incluye dichos trastornos en la clasificación general de los trastornos mentales (mientras que el DSM-IV-TR, los clasifica en un apartado diferente del de las entidades clínicas, el eje II). La CIE-IO describe 10 tipos de trastornos de la personalidad, sin agruparlos en categorías. Los criterios para cada trastorno son similares a los establecidos por el DSM-IV-TR, si bien la CIE-10 no considera el trastorno esquizotípico como un trastorno de la personalidad, sino como un cuadro clínico afín a la esquizofrenia, y no incluye el trastorno narcisista de la personalidad.

Este modelo categorial de los trastornos de la personalidad ha demostrado una elevada inespecificidad, dado el gran nivel de solapamiento y comorbilidad entre los distintos trastornos reconocidos y caracterizados en las nosologías actuales. Por ello, está en fase de estudio la adopción de un modelo dimensional de la personalidad para futuras ediciones, especialmente en el caso de la clasificación DSM.

Etiopatogenia

Desde el punto de vista teórico, como en otros cuadros clínicos de patología dual, son posibles diversas relaciones de causalidad entre ambos diagnósticos.

1. El trastorno de la personalidad es un factor premórbido y predisponente al consumo de sustancias (rasgos como la impulsividad, el aislamiento o el bajo estado de ánimo facilitarían el uso de éstas).
2. Los rasgos anómalos de personalidad serían consecuencia del TUS (bien por los factores estresores asociados al consumo o por los cambios biológicos secundarios al daño orgánico cerebral producido por las sustancias).
3. Ambos trastornos podrían ser debidos a factores causales comunes (existiría una vulnerabilidad común o un trastorno clínico subyacente a ambos diagnósticos).
4. Ambos trastornos son independientes (no existe entre ellos ninguna relación de causalidad). Se trataría de una relación patoplástica en la que la presencia de uno de los diagnósticos modificaría la expresión clínica del otro.
5. La relación entre ambos tipos de trastornos es espuria, facilitada por factores de confusión o por el propio diseño de las actuales clasificaciones, que facilitan los solapamientos entre las categorías.

Manifestaciones clínicas

Como ya ha quedado claramente señalado en el capítulo de epidemiología, la asociación más frecuente entre los TUS y de la personalidad tiene lugar con los trastornos del grupo B, especialmente con el trastorno antisocial y el trastorno límite de la personalidad. La presencia concomitante de un TP tiene implicaciones en la clínica, el pronóstico y los tratamientos del trastorno por uso de sustancias. Numerosos estudios han relacionado la presencia de otro trastorno comórbido con una peor respuesta y peor pronóstico del trastorno por uso de sustancias, así como con una elevada tasa de abandonos prematuros de los programas de tratamiento. Estos pacientes suelen tener un contacto más precoz con las sustancias y sus manifestaciones clínicas son más graves y complejas. Aunque existen autores que ponen en duda que el hecho de padecer un trastorno de la personalidad comórbido implique necesariamente cronicidad, sí parece existir un consenso unánime en que constituye un marcador de mal pronóstico, asociándose con mayor tasa de consumos, mayor número de tentativas de suicidio, mayor accidentabilidad y mayor problemática legal. Cuando se aborda el tratamiento de estos pacientes duales, hay que tener en cuenta que la presencia de un trastorno de personalidad suele perturbar la relación médico-paciente, puesto que estos enfermos toleran mal cualquier tipo de autoridad, incluida la del propio médico. Por otra parte, estos pacientes suelen realizar demandas atípicas a los servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de crisis. Además, la adherencia o cumplimiento terapéutico suele ser peor, con repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos.

Tratamiento de los trastornos de personalidad y TUS comórbidos

En la actualidad no existe un tratamiento específico para los pacientes con trastornos de personalidad y por uso de sustancias comórbidos. No obstante, el abordaje psicoterapéutico está indicado en prácticamente todos los casos, y constituye el tratamiento de elección en estos trastornos. Los psicofármacos presentan una eficacia limitada, aunque a menudo se recurre a ellos con una indicación sintomática. Las evidencias más recientes sugieren utilizar estrategias terapéuticas de tipo cognitivo-conductual, si bien actualmente carecemos de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que puedan situar a las diferentes modalidades psicoterapéuticas en su justo lugar. Hay que tener presente que, por sus características clínicas, nos encontramos ante un grupo de pacientes que requieren amplia experiencia y habilidades específicas por parte del terapeuta, que deberá buscar una alianza terapéutica adecuada con unos límites estrictos. La duración y frecuencia  de las entrevistas debe ser variable. En general, las sesiones no suelen ser estructuradas y se aborda el presente y futuro inmediato, en lugar del pasado. Se recomienda la realización de entrevistas frecuentes con los familiares, con el fin primordial de contener la angustia e identificar y manejar los factores desadaptativos existentes.

Cuando un trastorno de personalidad coexiste con uno por uso de sustancias, es imprescindible indicar un tratamiento sustitutivo o corrector del TUS. En estos casos, el tratamiento de la drogodependencia suele ser prioritario sobre el tratamiento del trastorno de personalidad. Por último, no hay que olvidar que, en general, el objetivo de conseguir la abstinencia completa puede ser poco realista y difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes. Por ello, deberían rechazarse las posturas extremas, así como la instauración de castigos tras las recaídas, ya que estas situaciones son vividas por los pacientes como abuso de poder, y disminuyen su compromiso terapéutico. En este sentido, las técnicas psicoeducativas dirigidas a la concienciación sobre los riesgos asociados al consumo, las entrevistas motivacionales y los programas de reducción de daños centrados en la disminución de las consecuencias negativas asociadas al consumo y en el desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la abstinencia son las técnicas psicoterapéuticas más eficaces.

Trastorno antisocial de la personalidad y TUS

En el manejo clínico de estos pacientes existen dos dificultades específicas dignas de destacar: a) pocas veces acuden a tratamiento por decisión propia, por lo que, sobre todo al inicio del tratamiento, el terapeuta es considerado un elemento opresor, y b) el consumo de sustancias suele persistir a lo largo de la terapia y al finalizarla, con la consiguiente frustración del terapeuta. Por estas razones, se recomienda tener presente una serie de niveles jerarquizados en función de los cuales se han de poner en práctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas, conductuales y/o discusiones guiadas.Las acciones específicas deben graduarse en función de los pensamientos y conductas desadaptativas del paciente. Por otra parte, los diferentes niveles de psicoterapia deberían aplicarse tras lograr la estabilización del trastorno adictivo.

1. Primer nivel: el paciente se centra en su propio interés y sus acciones se centran en obtener recompensas o en evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta las consecuencias sobre terceros. En este nivel puede ser de gran utilidad el análisis de ventajas e inconvenientes.
2. Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de su conducta y tiene mayor comprensión de su efecto sobre los demás. Sus acciones van, de forma lenta y gradual, centrándose en las consecuencias a largo plazo. La imaginación guiada puede ser muy útil para que el paciente aprenda a imaginar el futuro y a retrasar la gratificación (aprende a distinguir pros y contras de sus acciones «a corto plazo» de pros y contras «a largo plazo»). El terapeuta describe varios resultados posibles para que el paciente los dibuje en su imaginación. Las descripciones negativas suelen representar consecuencias aversivas para los pacientes en relación con el mantenimiento del consumo de sustancias. Las imágenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la abstinencia de sustancias. Otra técnica complementaria sería el aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para resistir el impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y peligrosas (consumo de sustancias, violencia, sexo indiscriminado, etc.).
3. Tercer nivel: el paciente demuestra respeto a las reglas o al compromiso con los demás.

Trastorno límite de la personalidad y TUS

Al igual que los pacientes con un trastorno antisocial de la personalidad, éstos presentan muy poca tolerancia a la frustración, se muestran incapaces de aprender de errores previos, consumen sustancias psicoactivas para afrontar el estrés y tienen grandes dificultades para establecer relaciones interpersonales en general, y con sus terapeutas en particular. Estos pacientes pueden presentar todo tipo de distorsiones cognitivas y, especialmente, un «pensamiento dicotómico » (las experiencias son evaluadas en términos de categorías excluyentes y no distribuidas en un continuo). Los problemas en las relaciones interpersonales «obligan» al terapeuta a tratar de mantener una relación adecuada con el paciente, mediante la utilización de una comunicación clara y franca y el manejo rápido y directo de las fuertes respuestas emocionales y de las crisis.

Dado que son pacientes con tendencia a evitar la soledad y que la red social de muchos de ellos incluye a otros individuos consumidores de sustancias, es necesario facilitar las habilidades sociales necesarias para que puedan establecer nuevas relaciones con personas más adaptadas. Otros aspectos fundamentales son que el paciente aprenda a reaccionar ante la frustración de modo no desproporcionado y autopunitivo, a expresar sus estados emocionales negativos de forma mesurada, y a que corrija su tendencia al pensamiento dicotómico y a la generalización inadecuada. La reestructuración cognitiva puede ser de gran utilidad en estos pacientes. Otras técnicas que pueden emplearse son la terapia familiar y/o de pareja y la terapia ocupacional.

Tratamiento farmacológico

No existe un tratamiento farmacológico específico para los pacientes con TP y TUS comórbidos, aunque cada vez son más los estudios que evalúan la utilidad de determinados psicofármacos en el manejo de síntomas específicos. Sin embargo, la mayoría se basan en descripciones de casos o estudios abiertos, siendo excepcionales los ensayos clínicos controlados y doble ciego. La mayoría de los estudios farmacológicos se han centrado en los trastornos antisocial y límite de la personalidad, o bien en rasgos/síntomas característicos de los distintos trastornos de la personalidad, o en rasgos comunes a diversos trastornos de la personalidad y a los trastornos adictivos, como en la dificultad para el control de los impulsos y la agresividad. Otro aspecto digno de señalar es la necesidad  y conveniencia de utilizar el arsenal terapéutico disponible y consensuado para el tratamiento de las distintas adicciones. En este sentido, hay que tener presente que la utilización de tratamientos farmacológicos combinados obliga a una revisión de las posibles interacciones descritas entre los fármacos utilizados y entre dichos fármacos y las sustancias de abuso consumidas.

Inestabilidad emocional

La inestabilidad emocional es un síntoma que puede aparecer en cualquier trastorno de personalidad y, además, lo ssíntomas depresivos son muy frecuentes en pacientes con TUS, en particular en las etapas iniciales de la abstinencia. Los fármacos antidepresivos se han ensayado para el tratamiento de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias comórbido. Los ISRS son eficaces para el tratamiento de los síntomas afectivos característicos de diversos trastornos de la personalidad, en particular el trastorno límite de la personalidad. Asimismo, se ha sugerido su utilidad para el tratamiento de la sintomatología ansiosa (trastornos del grupo C). En general, el uso de ISRS es preferible al de otros antidepresivos, ya que presentan un mejor perfil de tolerancia (efectos secundarios) y son de fácil administración. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos en  este tipo de pacientes es más bien escasa. No obstante, existen datos de que la imipramina y la clorimipramina son superiores al placebo (mejor respuesta con clorimipramina) en el tratamiento de la labilidad emocional en pacientes con trastorno límite de la personalidad. En todo caso, y dada la posibilidad de aparición, en estos pacientes de efectos paradójicos tras la administración de determinados antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina y amitriptilina), se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos con menor posibilidad de inducir hipomanía o excitación. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no constituyen un tratamiento de elección para el abordaje de pacientes con trastorno por uso de sustancias comórbido. Respecto a otros antidepresivos, actualmente no existen estudios controlados que hayan evaluado la eficacia de los antidepresivos de nueva generación (venlafaxina, mirtazapina o reboxetina) para el tratamiento de estos pacientes. Entre los fármacos eutimizantes se han ensayado la carbamacepina, el valproato sódico y ellitio con resultados dispares.

Desorganización cognitiva

Diversos estudios han sugerido la utilidad de dosis bajas de fármacos antipsicóticos para el tratamiento de los episodios psicóticos y de la desorganización cognitiva de estos pacientes. Existen evidencias de que al menos los síntomas transitorios breves de tipo psicótico mejoran tras la administración de antipsicóticos convencionales como el haloperidol, y empeoran con la administración de psicoestimulantes como la cocaína o las anfetaminas. El uso de antipsicóticos atípicos, aunque prometedor en la práctica clínica, se encuentra escasamente avalado por la literatura científica.

Impulsividad y agresividad

Los fármacos antidepresivos se han ensayado en el tratamiento de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias comórbido, dada la participación de determinados neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina, en la impulsividad y la agresividad. Existen estudios que sugieren que los fármacos que aumentan la actividad serotoninérgica pueden revertir las conductas agresivas e inhiben la agresividad espontánea y inducida. Asimismo, se ha observado una disminución de la actividad serotoninérgica central en pacientes con autoagresividad o heteroagresividad de tipo impulsivo. Datos procedentes de estudios abiertos, y posteriormente confirmados con estudios controlados y doble ciego, avalan la utilidad de los ISRS en la disminución mantenida de la irritabilidad y de las conductas agresivas, así como su eficacia en la prevención de las conductas suicidas recurrentes.

Estudios preclínicos han demostrado que incrementos de la actividad noradrenérgica se asocian con aumentos de la irritabilidad y de la agresividad, y con mayor reactividad a los estímulos ambientales. La acción potenciadora del sistema noradrenérgico por parte de los antidepresivos tricíclicos podría explicar su escasa eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad y los efectos paradójicos (aumento de episodios de furia y de las conductas agresivas e impulsivas) descritos en algunos pacientes tras el uso de estos fármacos.

Con los lMAO también se ha descrito un efecto paradójico sobre la agresividad, y como ya se ha mencionado, no constituyen el tratamiento de elección para el abordaje de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comórbidos.

En la actualidad no existen datos suficientemente contrastados que evidencien la utilidad de los fármacos eutimizantes en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comórbidos aunque pueden ser de cierta utilidad para el tratamiento del trastorno de la personalidad aislado.

Datos procedentes de la práctica clínica y de algunos estudios controlados con placebo sugieren la utilidad de dosis bajas de antipsicóticos convencionales y de segunda generación en la reducción de las conductas suicidas, en particular, y de las alteraciones de la impulsividad, en general.

J. Bobes Garcíal (Catedrático de psiquiatría. Área de psiquiatría. Facultad de medicina. Universidad de Oviedo)

P.A. Sáiz Martínez (Profesor titular de psicología médica. Área de psiquiatría. Facultad de medicina. Universidad de Oviedo)

Mª.Paz García-Portilla González (Profesor titular de psicología médica. Área de psiquiatría. Facultad de medicina. Universidad de Oviedo)

Monografías de psiquiatría.

AÑO XVI • NÚMERO 4 • OCTUBRE-DICIEMBRE 2004