Reseña: El dolor de ser límite: estados disfóricos específicos en el Trastorno Límite de la Personalidad, de Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, Christine J. DLuca, John Hennen, Gagan S. Khera y John G. Gunderson (2009), Harvard Review of Psychiatry, 6:4, 201-207.

El artículo muestra una investigación empírica en la que los autores buscan identificar los estados disfóricos (estados de ánimo desagradables, tristes, ansiosos, irritables) que caracterizan a los pacientes con trastorno límite de personalidad y a su vez diferenciarlos de aquellos que padecen otros trastornos de personalidad.

La muestra se compuso de pacientes hospitalizados, entre 18 y 35 años, a quienes se había diagnosticado un trastorno del Eje II por parte del médico que los recibió en el ingreso. De ellos, 146 pacientes tenían criterios de trastorno límite, y 34, que formaban el grupo control, tenían criterios de otros trastornos del Eje II.

El método utilizado consistió en pasar un cuestionario de autoinforme elaborado por los mismos autores, la Escala de Afectos Disfóricos (EAD), un test con alto nivel demostrado de fiabilidad y consistencia interna, que consta de 50 ítems diseñados para valorar los sentimientos y pensamientos disfóricos que son comunes entre los pacientes límite que están en tratamiento de psicoterapia y farmacológico. En este cuestionario se pide al paciente que indique el porcentaje de tiempo que experimentó cada estado durante el mes anterior.

Del estudio emergen tres descubrimientos principales:

Primero: 25 de los estados disfóricos, que son la mayoría afectos, son comunes entre los límite, y aunque pueden discriminar a los pacientes límite de los del grupo control, no son específicos para el diagnóstico de TLP.

De estos estados, 9 (depresión, sentimientos crónicos de indefensión/desvalorización y/o culpa, enfado, ansiedad, soledad y vacío) se han atribuido previamente a los pacientes límite en anteriores investigaciones.

Los otros 16 estados internos disfóricos, que normalmente no se han atribuido a los pacientes límite (sentimientos de infelicidad, tristeza, estar asustado, herido, ser malentendido, estar completamente solo, con un terrible sufrimiento, como un completo fracaso, como si fuera una mala persona, completamente frustrado, lleno de vergüenza, como que el dolor nunca terminará, completamente entumecido, como que nadie cuida de mí, desperado y abrumado) se encontró que eran experimentados con mucha frecuencia y en un porcentaje de tiempo significativamente mayor por los pacientes límite que por los del grupo control. Este es un resultado que corrobora las impresiones que normalmente tienen los clínicos que trabajan con estos pacientes.

Los pacientes límite decían experimentar cada uno de estos 25 estados una media del 50% del tiempo, además el 25% de los pacientes límite dijeron que los experimentaban más del 75% del tiempo.

Segundo: Otros 25 estados disfóricos son muy específicos del TLP. Se experimentaban como media del 24 al 40% del tiempo por los límites y menos del 10% por el grupo control. Estos estados se diferencian en cuatro grupos: sentimientos extremos (sentirse afectado por una pena profunda, aterrorizado, completamente en pánico, abandonado, traicionado, en agonía, furioso enrabietado por dentro, humillado), destructividad o autodestructividad (sentirse como hiriendo a alguien, como matando a alguien, como hiriéndose a sí mismo, como matándose a sí mismo), fragmentación o “falta de identidad” (sentirse como un demonio, como un niño pequeño, irreal, como gente y cosas que no son reales, como si la gente pudiera ver a través de mí, como que no tengo identidad, como siendo otra persona, como si otra gente estuviera viviendo dentro de mí), y victimización (sentir que la gente me odia, como si la gente abusara de mi, como si yo estuviera siendo torturado, completamente fuera de control, herido más allá de la recuperación).

Esto, sostienen los autores, es de nuevo consistente con la experiencia clínica: estilo hiperbólico, urgencias destructivas, ausencia de sentimiento nuclear de continuidad consigo mismo y sentimiento de ser victimizado por otros. Pero, también sostienen, el contenido de los estados y el alto porcentaje de tiempo que los pacientes decían experimentar algunos de ellos sugiere una experiencia interna de desesperación entre los pacientes límite que no llega a apreciarse por la mayoría de los clínicos.

Afirman los autores que tres de esos estados más específicos, cuando ocurren a la vez en altos niveles, forman un potente modelo para distinguir a los pacientes límite de otros trastornos de personalidad: sentirse traicionado, como hiriéndose a sí mismo, y completamente fuera de control.

La mayoría de los estados más específicos del TLP son cogniciones, mientras que la mayoría de los estados menos específicos son afectos. Para los autores, la explicación podría ser que los estados menos específicos tienden a ser afectivos en naturaleza porque, aunque los individuos con trastorno de la personalidad experimentan con frecuencia estados disfóricos, los TLP dicen experimentarlos de forma crónica con más frecuencia que los demás trastornos. Por el contrario, los estados más específicos puede que tiendan a ser cogniciones debido a las visiones o representaciones del self y los otros distorsionadas que son comunes entre los pacientes límite, y que son distintas de las representaciones internas de los sujetos con otras patologías de la personalidad. Señalan los autores la consistencia de esta interpretación  con investigaciones recientes que muestran que las relaciones objetales de los pacientes límite son malevolentes en su naturaleza y que estas representaciones internas están unidas a eventos traumáticos de la niñez.

Tercero: El nivel de disforia comunicado por los pacientes límite sirve claramente para discriminarlos dentro de la muestra total de pacientes hospitalizados por trastornos del Eje II. Por ejemplo, una puntuación global de 20 o más en la escala determinó correctamente que un paciente tenía TLP, en un 84% de los pacientes de este estudio. Esto sugiere para los autores que el grado de la queja de los pacientes límite es uno de los mejores discriminadores de TLP encontrados hasta ahora.

Las limitaciones que los autores ven a las conclusiones de este estudio son dos: la primera, que al constar la muestra sólo de pacientes ingresados, podría no ser generalizable a pacientes límite menos graves. Sin embargo, dado que un importante porcentaje de pacientes límite ha sido hospitalizado al menos una vez por razones psiquiátricas, dichas conclusiones pueden valer al menos para los periodos de crisis. La segunda limitación se refiere a que habría que diferenciar si la disforia comunicada por los pacientes es un reflejo verdadero de su dolor subjetivo o más bien manifiesta un estilo hiperbólico, o ambas cosas.

Como conclusión general, los autores sostienen que el dolor subjetivo de los pacientes límite es más omnipresente y polifacético de lo que antes se había reconocido, lo que puede tener implicaciones clínicas, en el sentido de que los terapeutas conozcan, validen y empaticen con estos sentimientos de sus pacientes TLP.